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《阿壩州城鄉居民基本醫療保險實施辦法》政策解讀

發布時間:2019-12-30
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為進一步完善城鄉居民基本醫療保險制度,規范基本醫療保險管理,保障參保群眾基本醫療需求,我州出臺了《阿壩州城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(以下簡稱《辦法》),現將有關政策解讀如下:

一、《辦法》出臺的背景

201711日起,我州實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度,實現居民醫保廣覆蓋、?;?、均等化,但依然存在以下問題,一是醫療新技術的應用與現行政策不匹配;二是州醫保局組建后,城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、醫療服務價格管理等職能職責的履職主體發生變化;三是醫保費征繳職能劃轉至稅務部門,保險費征收主體發生變化;四是基層調研,不同群體建議要求調整完善居民醫保政策。原居民醫保政策已不適應當前醫保事業發展的需要。

二、《辦法》政策依據

1.《中華人民共和國社會保險法》

2.《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔20163號)

3.《中共中央辦公廳國務院辦公廳關于印發〈深化國稅地稅征管體制改革方案〉的通知》

4.《中共阿壩州委阿壩州人民政府關于印發阿壩州機構改革方案〉的通知》(阿委發〔20193號)

三、《辦法》主要框架和內容

《辦法》起草貫徹“統一制度,分檔繳費,彰顯公平,分級引導,傾斜基層”的基本思路,最大限度考慮各方面因素,確保參保群體整體待遇不降并略有提高。

《居民醫保實施辦法》10章、65條,在原“辦法”的基礎上,主要對基金征繳、門診特殊疾病、住院醫療費用報銷、基金管理等內容進行了修訂。

(一)明確參保繳費職責。

按照中央、省社會保險費征收職責劃轉的有關要求,醫療保險費保費征收劃轉后,明確繳費征收主體為各級稅務部門。

(二)提高封頂線。

參照省內地區的普遍做法,封頂線分設兩檔,第一檔為20萬元、第二檔為25萬元,鼓勵城鄉居民參加高檔,同步提高參保居民待遇水平。

(三)規范并擴大門診特殊疾病病種。

增加痛風等9種慢性疾?。ㄍ达L、腎病綜合征、干燥綜合癥、硬皮病、阿爾茨海默病、強直性脊柱炎、重癥肌無力、視網膜黃斑病變、紅細胞增多癥),增加腎、肝移植術后的抗排斥治療1種重特大疾病并規范重特大疾病分類,便于開通居民門特聯網持卡結算,減輕參保居民墊付壓力,提升門診保障力度。

規范并擴大門診特殊疾病病種后,慢性疾病病種為32種,重特大疾病為3種。

(四)門診特殊疾病待遇分設兩檔。

門特病種報銷限額根據居民繳費檔次,待遇分設兩檔,按繳費檔次拉開待遇差距(慢性疾病第一檔、第二檔年度內統籌基金支付限額分別為3000元、4000元;重特大疾病第一檔、第二檔年度統籌基金支付限額分別為4萬元、6萬元),體現待遇與繳費水平掛鉤,權利與義務對應的原則,提升重癥人員醫療待遇。

(五)延長報銷時限。

將原來參保人員及醫藥機構當年發生的醫療費用應在次年331日前申報結算,調整為應在次年630日前申報結算,特殊情況除外,解決因申報不及時不能報銷的社會矛盾。

(六)完善缺口負擔機制。

按照財權與事權對等原則,提升基金預算水平,做實州級統籌,將原當期支出缺口由各縣人民政府自行解決,調整為各縣(市)當年超過預算支出部分由各縣(市)人民政府承擔。

(七)調整政策解釋部門。

根據機構職能職責調整,將政策解釋部門調整為州醫保局。

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